天天新動(dòng)態(tài)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題有望得到解決！省醫(yī)保局發(fā)布最新管理制度

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題不僅造成醫(yī)保基金損失，破壞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象，還在社會(huì)上產(chǎn)生不良影響。日前，湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度的通知》，明確了建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度，并通報(bào)了湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單（第一批）。

關(guān)于建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度的通知

(相關(guān)資料圖)

湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕63號(hào)

各市州醫(yī)療保障局、省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心，在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，統(tǒng)一全省醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn)，督促指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，不斷降低違規(guī)收費(fèi)問題發(fā)生率，提升醫(yī)保基金使用效率，切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，決定建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、建立清單制度

堅(jiān)持問題導(dǎo)向，針對(duì)全省醫(yī)保基金監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等方面的問題，建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度。定期收集梳理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題，統(tǒng)一規(guī)范和明確相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和項(xiàng)目實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；建立違規(guī)收費(fèi)案例庫，動(dòng)態(tài)發(fā)布違規(guī)收費(fèi)問題清單，持續(xù)規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為，促進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

省醫(yī)療保障局成立湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），負(fù)責(zé)建立并組織實(shí)施全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度。省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管分管副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管相關(guān)處室負(fù)責(zé)人和各市州醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管分管副局長(zhǎng)為成員；辦公室設(shè)省醫(yī)保局基金監(jiān)管處，承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單管理日常工作。各市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)收集整理本地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題案例，做好違規(guī)收費(fèi)問題清單管理制度在本地區(qū)的組織實(shí)施。

建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)爭(zhēng)議問題研究機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室適時(shí)組織醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦審核稽核等相關(guān)專家召開研究會(huì)議，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)的爭(zhēng)議問題進(jìn)行專業(yè)研究，提出客觀公正、科學(xué)合理的專業(yè)性意見，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)后，按程序公布執(zhí)行。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)的重大問題，需提請(qǐng)省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定。

三、工作程序

（一）動(dòng)態(tài)收集問題。違規(guī)收費(fèi)問題清單管理范圍主要包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的普遍性、苗頭性、爭(zhēng)議性違規(guī)收費(fèi)問題。各級(jí)醫(yī)保部門要?jiǎng)討B(tài)收集整理日常費(fèi)用審核稽核、各類醫(yī)保基金監(jiān)督檢查（日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查）中違規(guī)收費(fèi)問題，提出地方醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的具有普遍性、苗頭性、爭(zhēng)議性，且既往尚未納入違規(guī)收費(fèi)問題清單管理的違規(guī)收費(fèi)案例，填寫《違規(guī)收費(fèi)問題清單管理案例申報(bào)表》（請(qǐng)見附件1）。各市州醫(yī)保基金監(jiān)管部門定期匯總整理本地區(qū)違規(guī)收費(fèi)問題案例，報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（二）規(guī)范問題處理。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室適時(shí)匯總梳理各地申報(bào)違規(guī)收費(fèi)案例，實(shí)行分類處理。對(duì)不存在爭(zhēng)議的普遍性、苗頭性問題，直接納入全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單。對(duì)于存在爭(zhēng)議的問題，通過專題會(huì)議研究等方式，形成關(guān)于相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目政策內(nèi)涵、項(xiàng)目實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)問題定性定量基準(zhǔn)等專業(yè)性意見。

（三）發(fā)布問題清單。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及時(shí)匯總整理違規(guī)收費(fèi)問題分類處理結(jié)果，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后，按程序報(bào)批，由省醫(yī)療保障局行文公開發(fā)布。

四、結(jié)果應(yīng)用

（一）規(guī)范違規(guī)收費(fèi)問題相關(guān)處理工作。違規(guī)問題清單發(fā)布后，各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要第一時(shí)間開展自查自糾，全面及時(shí)整改涉及問題清單的違規(guī)收費(fèi)問題，于30個(gè)工作日內(nèi)主動(dòng)退繳違規(guī)資金。醫(yī)保部門要將問題清單列入日常費(fèi)用審核和基金監(jiān)督檢查重點(diǎn)管理，對(duì)按規(guī)定主動(dòng)及時(shí)退繳違規(guī)資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法從輕、減輕或者免除行政處罰；對(duì)拒不自查自糾、不及時(shí)退繳違規(guī)資金的，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。

各地要做好問題清單發(fā)布前后相關(guān)違規(guī)問題處理工作的銜接，按照“‘新問題’新辦法、‘老問題’老辦法”，問題清單發(fā)布前后同一違規(guī)收費(fèi)問題處理遵循以下原則：同一違規(guī)收費(fèi)問題在納入問題清單管理并發(fā)布前，醫(yī)保等相關(guān)部門已經(jīng)就該問題作出相關(guān)處理的，繼續(xù)維持相關(guān)處理決定；尚未作出處理的，依照發(fā)布問題清單管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定處理。

（二）探索建立違規(guī)收費(fèi)問題清單庫（知識(shí)庫）。在全省醫(yī)保信息平臺(tái)框架下，搭建全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單庫。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目政策和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分布情況，科學(xué)規(guī)劃問題清單庫搭建框架與模塊功能。按照“公布一批、收錄一批”原則，在公開發(fā)布醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單的同時(shí)，將所發(fā)布的違規(guī)收費(fèi)問題納入問題清單庫管理，不斷完善問題清單庫內(nèi)容，豐富違規(guī)收費(fèi)典型案例。違規(guī)收費(fèi)問題清單庫向全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。

（三）探索建立違規(guī)收費(fèi)智能監(jiān)審規(guī)則庫。深入分析所收錄違規(guī)收費(fèi)問題清單庫典型案例，針對(duì)相關(guān)問題，梳理完善有效的智能審核規(guī)則。按照“收錄一批、健全一批”原則，不斷豐富完善違規(guī)收費(fèi)問題智能審核規(guī)則庫。經(jīng)測(cè)試成熟智能審核規(guī)則，及時(shí)植入全省醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核功能模塊，對(duì)違規(guī)收費(fèi)典型問題實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)審。

附件2：湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問題清單（第一批）

重復(fù)收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù)重復(fù)收費(fèi)的行為。常見表現(xiàn)形式為收取某一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用的數(shù)量超過實(shí)際提供服務(wù)的數(shù)量。

超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù)，超過該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（或醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)）收取費(fèi)用的行為。常見表現(xiàn)形式包括：超過政府最高指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)，超過該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)價(jià)格加收標(biāo)準(zhǔn)等。

分解項(xiàng)目收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù)，分解加收該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、步驟（過程）等涵蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特殊器械、耗材等費(fèi)用的行為。常見表現(xiàn)形式包括：不據(jù)實(shí)收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用，而將這一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目按內(nèi)涵或步驟（過程）分解為多個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用同時(shí)，加收這一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵或步驟（過程）涵蓋的一個(gè)及以上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目“除外內(nèi)容”和“說明”中未明確規(guī)定可另計(jì)費(fèi)用的醫(yī)療儀器和醫(yī)用衛(wèi)生材料、醫(yī)用特殊物品費(fèi)用。

瀟湘晨報(bào)記者梅玫 通訊員周秀蘭

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