明年起，蘇州職工醫(yī)保待遇大幅提高

□蘇報記者 周函

市醫(yī)保局昨天發(fā)布消息，為進(jìn)一步完善職工醫(yī)保制度，提高個人賬戶資金使用效率，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，我市日前印發(fā)《關(guān)于健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施辦法》，明確自2023年1月1日起，大幅提高統(tǒng)籌基金使用“封頂線”，降低統(tǒng)籌基金使用門檻。此外，預(yù)計最早在明年一季度，通過推進(jìn)家庭共濟(jì)，允許職工醫(yī)保個人賬戶里的錢，給配偶、父母、子女付錢看病。

(資料圖片)

改進(jìn)個人賬戶計入辦法

單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金

建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。據(jù)介紹，蘇州職工醫(yī)保制度自2000年建立以來，就由統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶兩部分構(gòu)成。統(tǒng)籌賬戶資金池屬于全體參保人統(tǒng)籌共濟(jì)，資金不受個人支配，保障參保人住院及門診大病報銷待遇；個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，用于門診小病和藥品的費(fèi)用支出。

職工醫(yī)保制度運(yùn)行20多年來，總體運(yùn)行較為穩(wěn)健，但隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療保障需求的提高，個人賬戶資金大量結(jié)余、門診統(tǒng)籌保障功能不足等局限性也逐步凸顯，迫切需要改革個人賬戶，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。

本次印發(fā)的《實施辦法》提出，將改進(jìn)個人賬戶計入辦法，職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金，不再計入個人賬戶。2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶則按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模予以定額劃入，2024年起，退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)意見實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

“個人賬戶的新計入部分可能會減少，但并不意味著個人保障受到損失，而是做大共濟(jì)保障的大池子，形成新的保障機(jī)制?！笔嗅t(yī)保局待遇處處長周清清解釋，改進(jìn)個人賬戶計入辦法，有助于更大范圍地解決群眾的治療需求，實現(xiàn)制度更加公平、可持續(xù)。

提高門診保障水平

醫(yī)保統(tǒng)籌“封頂線”提高至3倍

部分慢性病患者醫(yī)保卡里的錢，一到年底就不夠用，怎么辦？周清清介紹，為提高門診保障水平，《實施辦法》明確，一方面優(yōu)化醫(yī)保基金支付順序，將基金使用從個人賬戶、起付線、統(tǒng)籌基金的三段式變?yōu)槠鸶毒€、統(tǒng)籌基金的兩段式，大幅降低統(tǒng)籌基金使用門檻；另一方面，對醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額實行動態(tài)調(diào)整，進(jìn)一步提升門診統(tǒng)籌的額度。

目前，我市醫(yī)保門診“起付線”為在職職工每年600元，退休人員每年400元，參保人要先在個人賬戶資金用完后，自己承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用，過了起付線的部分才可以由醫(yī)保基金按比例支付。而明年起，參保職工只需要達(dá)到門診“起付線”，就可以使用統(tǒng)籌基金支付門診醫(yī)藥費(fèi)用，大幅降低了門診統(tǒng)籌基金的使用門檻。

以在職職工小王為例，他醫(yī)保卡里個人賬戶金額有2000元，在三級醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用總計3000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用2800元，政策范圍外費(fèi)用200元。如果是目前就診，醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元中，有600元計入地方補(bǔ)充起付線由個人自付，超過起付線的200元由統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付，醫(yī)保政策范圍外費(fèi)用200元由小王自費(fèi)承擔(dān)。最終，小王需現(xiàn)金支付600+200×40%+200=880元，個人賬戶余額為0。

而同樣的費(fèi)用如果發(fā)生在2023年，醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用2800元，其中600元進(jìn)入起付線由個人自付，剩余的2200元無需先使用個人賬戶資金，而是直接由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例結(jié)付。最終，3000元醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付2200×60%=1320元，自付費(fèi)用為600+2200×40%=1480元，個人自費(fèi)費(fèi)用為200元，自付和自費(fèi)費(fèi)用1680元將全部由個人賬戶支出，即小王無需現(xiàn)金支付，個人賬戶金額還剩320元。

“由此可見，同樣的兩筆總費(fèi)用，同樣的個人賬戶金額，在2023年實行醫(yī)保門診共濟(jì)新政策后，參保人員門診待遇得到顯著提升?！敝芮迩逭f。

“封頂線”即參保職工使用醫(yī)?；鹬Ц堕T診醫(yī)藥費(fèi)用的最大限額，目前在職職工為每年4000元，退休人員為每年4800元；明年起，在職職工和退休人員的“封頂線”將統(tǒng)一提高到每年13000元，是改革前在職職工的3.25倍。

“封頂線的統(tǒng)籌額度增高，意味著參保職工看病時，個人自掏的現(xiàn)金少了，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大大減輕。尤其對于個人賬戶結(jié)余較少的參保人員，這項舉措切實增強(qiáng)了他們的獲得感?！敝芮迩逭f。

值得一提的是，提升門診保障、健全保障機(jī)制的同時，《實施辦法》對退休人員醫(yī)保待遇予以政策傾斜，不僅門診統(tǒng)籌待遇起付線400元，低于在職職工200元。在符合條件的一級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的統(tǒng)籌基金支付比例也高于在職職工10個百分點(diǎn)，分別為90%、85%、70%。

個人賬戶可家庭共濟(jì)

醫(yī)保卡的錢還能購買自費(fèi)藥

“預(yù)計最早在明年一季度，蘇州將出臺職工醫(yī)保個人賬戶使用及家庭共濟(jì)的具體辦法，以后個人賬戶里的錢，還可以給配偶、父母、子女付錢看病。”周清清表示，如果說醫(yī)?；馂槊课换颊邎箐N醫(yī)療費(fèi)用，是一種社會范圍的“大共濟(jì)”。那么，職工醫(yī)保個人賬戶的家庭共濟(jì)，則是家庭范圍內(nèi)的一種“小共濟(jì)”。

《實施辦法》明確，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（或大病保險）、長期護(hù)理保險等個人繳費(fèi)，以及家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等。需要提醒的是，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等支出。

“未來醫(yī)?？▊€人賬戶的錢，還能購買現(xiàn)在的自費(fèi)藥?！敝芮迩褰榻B，目前，個人賬戶使用范圍主要為政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，支付自費(fèi)費(fèi)用只能使用個人賬戶往年累計結(jié)余6000元以上部分；而明年起，個人賬戶不僅可以支付政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可用于支付自費(fèi)費(fèi)用，對留存金額不再有要求。

關(guān)鍵詞： 在職職工 醫(yī)療費(fèi)用 實施辦法 統(tǒng)籌基金支付 家庭成員